Formulaire candidature
« Mon déchet électronique au musée »
A renvoyer à l’adresse mail : servicestechniques@cc-hautpoitou.fr

	Nom :
	Prénom :
	Date de naissance :
	Adresse :

	Téléphone :
	Mail :

	Désignation de l’appareil : (ex : télévision, poste radio, minitel…)

	Pourquoi je souhaite proposer mon appareil électronique au musée ?

	Si mon appareil possède une histoire particulière, je la résume ici :

Merci d’ajouter au moins une photo de votre appareil en pièce jointe de votre candidature.

Donation d’un appareil électronique

Je soussigné,
décide, suite à ma participation au jeu concours « mon déchet électronique au musée » de faire don de mon objet au tiers lieu musée « Electroscope » en considérant que ce dernier ne pourra être restitué.
Lieu :
Date :

Informations relatives au traitement des données transmises dans le cadre de cette demande : les informations recueillies à partir de ce formulaire sont nécessaires à la prise en compte inscription par la Communauté de Communes du Haut-Poitou. Seules les données essentielles aux traitements de votre inscription sont collectées. Les données collectées via ce formulaire font l’objet de traitements informatisés destinés à assurer le déroulement du concours « mon déchet électronique au musée » organisé par la Communauté de Communes. Le destinataire de ces données est la Communauté de Communes du Haut-Poitou. Les données sont conservées 1 an. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez exercer vos droits sur vos données personnelles (accès, rectification, effacement…).
Pour cela, vous pouvez adresser une demande (avec copie de votre pièce d’identité) 
 Par e-mail à contact@cc-hautpoitou.fr 
 Ou par courrier à : Communauté de Communes du Haut-Poitou, 10 avenue de l’Europe, 86 170 Neuville-de-Poitou.
En cas de manquement aux dispositions ci-dessus, vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL